Администрация города Екатеринбурга Управление здравоохранения Муниципальное учреждение "Городская клиническая больница № 40"
КЛИНИКА НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ И НЕЙРОХИРУРГИИ УРАЛЬСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ

б20102,г.Екатеринбург
ул. Волгоградская, 189
e-mail:gkb40@gkb40.ur.ru
ИБ №44397
Малкин Максим Евгеньевич, 1993 г.р. находился в
РАО №3 МУ ГКБ №40 с 3.11. 2005 г. по 10.02.2006г.
Диагноз при поступлении: Тяжелая открытая ЧМТ, тяжёлый ушиб головного мозга, состояние после декомпрессивной трепанации черепа, удаления оболочечных гематом, ранний восстановительный период (от 18.08.05). Дефект основания ПЧЯ. Напряжённая пневмоцефалия. Тяжёлая посттравматическая энцефалопатия. Вегетативный статус. Эписиндром. Нейротрофические нарушения.
При поступлении состояние пациента тяжелое, требующее пребывания пациента в РАО с целью мониторинга центральной и церебральной гемодинамики, проведения инфузионной терапии, нутритивной поддержки, нейрореанимационного ухода, предоперационной подготовки.
Учитывая КТ признаки напряжённой прогрессирующей пневмоцефалии на фоне костнодурального дефекта ПЧЯ, прогрессирующий гипертензионный синдром больному в неотложном порядке выполнено оперативное вмешательство:
03.11.05. КПТЧ в лобной области, пластика дефекта ПЧЯ.
Учитывая тяжесть состояния, обусловленную постдислокационным синдромом и тяжёлой посттравматической энцефалопатией, обуславливающих необходимость проведения продлённой ИВЛ 06.11.05. выполнена ретрахеостомия.
При проведении серии КТ контролей определяется отрицательная динамика внутренней открытой гидроцефалии, вероятнее на фоне прогрессирующей посттравматической церебральной атрофии, для нормализации ликворообмена 28.11.05. Наложение ВПШ системой среднего давления слева.
На данный момент состояние тяжелое, без динамики. Тяжесть обуславливает последствие тяжелой ОЧМТ в виде посттравматической энцефалопатии: вегетативный статус с грубой тетрапирамидной симптоматикой.
Неврологический статус. Зрение сохранено. Зрачки симметричные, диаметр 3мм. Фотореакция живая, содружественная сохранена. Защитное мигание на угрозу периодически. Корнеальный рефлекс сохранен. Движения глазных яблок без ограничения, спонтанные, взором не следит. Дивергирующий страбизм. Нистагма нет. Иннервация мимической мускулатуры сохранена. Оральные автоматизмы (хоботковый рефлекс, жевательные движения). Псевдобульбарный синдром. Глотание сохранено, оральная фаза глотания отсутствует. Реакция на боль локализованная. Движения в конечностях до 2 баллов в руках и 2 балла в ногах. Целенаправленные движения единичные. Тонус мышц в руках и в ногах повышен по спастическому типу. Сухожильные рефлексы повышены, сохраняется тыльное разгибание стоп. Контрактуры во всех крупных суставах без динамики. Функции тазовых органов не контролирует. Циклы смены сна и бодрствования, периодически с инверсией в виде ночного бодрствования и дневного сна. Признаки познавания окружающего мира и себя самого у больного отсутствуют. Эмоций нет.
Фокальные клонические судороги в правой руке повторились в течение последней недели дважды.
По ЭЭГ зарегистрирована эпиактивность в лобных долях, положительная динамика в виде увеличения фаз сна.
Соматический статус. Дыхание адекватное, спонтанное, через трахеостому, без инсуфляции кислорода. Роста микрофлоры из отделяемого по трахеостоме не определяется. Продолжается энтеральная нутритивная поддержка соответственно данным исследованиям азотистого баланса.
Для дальнейшего лечения и реабилитации выписывается под наблюдение невролога по месту жительства.

Скан копия диагноза Максима (630кБ) // Открытое письмо // Напишите нам
Hosted by uCoz